Сердечно-сосудистый риск при сахарном диабете

В июне 2008 г. представлены результаты двух больших исследований, проведенных в США и Австралии, с вовлечением более 21 тыс. пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. В ходе исследований были получены довольно неожиданные результаты, которые показали, что значительное снижение уровня глюкозы в крови не уменьшает риск сердечно-сосудистых событий и смерти у больных СД 2-го типа. Исследование ACCORD (США) проводилось при поддержке Национального института сердца, легких и крови при участии более 10 тыс. пациентов с СД 2-го типа и было приостановлено в феврале 2008 г. после 3,5 лет наблюдений вместо 5,6 запланированных. Такое решение приняли, поскольку в основной группе, где лечение было направлено на существенное снижение уровня сахара в крови, отмечалось увеличение риска смертельного исхода на 22% (54 случая) в сравнении со стандартной группой. Более высокий риск смерти наблюдался в течение 1-2 лет от начала проведения агрессивного снижения уровня глюкозы в крови. В Австралийском исследовании ADVANCE приняли участие более 11 тыс. пациентов с СД 2-го типа из 20 различных стран, наблюдение проводилось в течение пяти лет. В исследовании не было обнаружено значительное увеличение риска сердечно-сосудистых событий и смерти, однако отмечалось существенное снижение риска почечных заболеваний при агрессивном лечении (до 4,1%) в сравнении с более щадящим режимом (5,2%). Средняя продолжительность жизни при СД 2-го типа уменьшается при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. СД характеризуется резистентностью тканей к инсулину при высокой концентрации глюкозы в крови, однако прямой взаимосвязи между высоким содержанием глюкозы в крови и риском сердечно-сосудистых событий не отмечается. В более раннем исследовании UKPDS (Великобритания) было обнаружено, что при уровне гликозилированного гемоглобина (HbA1c) от 8 до 7% количество сердечно-сосудистых событий значительно не уменьшалось, и только в подгруппе больных, принимавших метформин, отмечался более низкий риск их возникновения. В исследовании DCCT/EDIC, проводившемся у пациентов с СД 1-го типа, наблюдалось сокращение сердечно-сосудистых осложнений, возникших по окончании длительной терапии, которая значительно снижала уровень глюкозы в крови. В исследованиях, проводившихся в США и Австралии, уровень HbA1с удерживался в пределах нормы в течение длительного времени. В обоих трайлах изучалось влияние такого снижения на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, однако в их дизайне отмечались значительные различия. Также не отмечалось ограничений по приему сахароснижающих лекарственных средств, однако в ACCORD назначались различные препараты, режим и дозировки которых заранее не устанавливались, а в ADVANCE вначале был показан сульфонилмочевины гликлазид. Кроме того, оба исследования значительно отличались по подбору препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. Так, в американском исследовании пациентов разделяли на несколько групп по интенсивности лечения артериальной гипертензии и гиперлипидемии, тогда как в австралийском – по назначению периндоприла или индапамида при повышенном артериальном давлении или плацебо. Для контроля не связанных с СД факторов сердечно-сосудистого риска в первом исследовании только 75% больных получали аспирин и статины, во втором – около 50%. Модификацию образа жизни и питания назначали по схожим протоколам в обоих исследованиях. Кроме того, наблюдались различия при приеме производных тиазолидиндионов. Так, в ADVANCE только 20% пациентов получали препараты этой группы, тогда как в ACCORD 90% больных основной группы с интенсивным лечением и 58% стандартной – розиглитазон. Продолжительность обоих исследований составляла в среднем 3,5-5 лет. Они были сопоставимы по полу и возрасту пациентов. Средний возраст больных составил 62-66 лет, стаж СД 2-го типа – от 8 до 10 лет. У большинства больных уровень HbA1c в начале исследования составил 7,2-8,1%. В ходе ADVANCE у большинства пациентов в группе интенсивного лечения удалось достичь снижения уровня HbA1c в крови < 6,5%, однако в ACCORD – нет, поскольку оно было приостановлено. Доктор G. McMahon – один из экспертов, описывавших результаты обоих исследований, в своей передовой статье отметил, что довольно неожиданным является то, что при нормальном уровне HbA1c на протяжении 3,5-5 лет не отмечалось достоверного снижения сердечно-сосудистого риска. Особенно это касается ACCORD, в котором близкие к нормальным показатели поддерживались при использовании комбинаций различных сахароснижающих препаратов (производных тиазолидиндионов, сульфонилмочевины, метформина и инсулинов). Также эти результаты неожиданны, поскольку целью обоих исследований было найти способы снизить риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в частности. В австралийском исследовании были получены данные о снижении заболеваемости у пациентов с почечной патологией (впервые выявленные микроальбуминурия и нефропатия) при использовании перечисленных выше режимов сахароснижающей терапии. Таким образом, доктор G. McMahon в своем обзоре подводит следующие итоги: у пациентов уровень HbA1c необходимо поддерживать в пределах нормы, что предотвращает развитие глазной, почечной и невральной патологии, связанных с СД, но не снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В этих случаях более эффективными и безопасными являются препараты, влияющие на уровень холестерина, артериальное давление и свертываемость крови, а также специальная диета и модификация образа жизни. Однако с этим заключением не в полной мере согласны авторы ADVANCE, которые в своем пресс-релизе по результатам исследования указали, что кроме снижения риска нефропатий наблюдалось 30% сокращение развития протеинурии, которая сама по себе является маркером повышенного сердечно-сосудистого риска. В дополнение к этому отмечалась тенденция к снижению сердечно-сосудистого риска, хотя и статистически незначимая. Многие эксперты также ссылаются на необходимость уточнения некоторых данных по дизайну исследования и проведения дополнительных исследований в будущем. Возможно, назначение подобных режимов терапии пациентам молодого и среднего возраста с небольшим стажем СД дало бы более позитивный результат.